Telangiektazia hemorragjike e trashëguar

ICD I78.0

Prevalenca : 1-5/10.000

Ndarjet e telangjiektazisë hemorragjike trashëgimore:

• telangiektazi hemorragjike trashëgimore Tipi 1;

• telangiektazi hemorragjike trashëgimore Tipi 2;

• Sindroma e mbivendosjes së polipozës juvenile – telangjiektazia hemorragjike trashëgimore (JPHT/JPHHT).

Përkufizimi i sëmundjes

Është një ç’rregullim i trashëguar i angiogjenezës i karakterizuar me telangjiektazë mukokutane dhe keqformime arteriovenoze viscerale.

Përshkrimi klinik:

Shenjat klinike më të zakonshme të telangjiektazisë hemorragjike trashëgimore (HHT) përfshijnë epistaksi të përsëritura (gjakderdhje nga hundët), shpesh që nga fëmijëria, dhe telangjiektaza të lëkurës ose mukozës që përgjithësisht shfaqen më vonë dhe rriten me moshën, ku anemia mund të bëhet një pjesë e rëndësishme e sëmundjes. Keqformimet arteriovenoze viscerale (AVM) janë zakonisht asimptomatike, por mund të çojnë në komplikime që shkaktojnë manifestime shumë të ndryshueshme. Mosha e shfaqjes së komplikimeve të lidhura me AVM është e ndryshueshme, duke filluar nga fëmijëria deri në moshën geriatrike, me pak raste të raportuara gjatë periudhës neonatale. Keqformimet pulmonare mund të shfaqen me abscese të trurit, goditje në tru, sulme ishemike kalimtare, shenja të hipoksemisë kronike ose, rrallë, rupturë hemorragjike. AVM-të e sistemit nervor qendror mund të jenë hemorragjike ose, rrallë, shkaktarë të ngjeshjes së ngadaltë. AVM-të hepatike, të cilat mund të qëndrojnë latente për një kohë të gjatë, në një pjesë të kufizuar pacientësh bëhen të rënda duke çuar në dështim të zemrës, hipertension portal, hipertension pulmonar ose kolengit ishemik. Telangjiektazat hemorragjike të tretjes rriten me kalimin e moshës dhe mund të përkeqësojnë aneminë kronike.

Etiologjia:

Ky çrregullim gjenetik është për shkak të varianteve patogjene kryesisht në ENG (9q34.11) ose ACVRL1 (12q13.13), të cilat kodojnë proteinat e përfshira në zhvillimin vaskular dhe homeostazën kapilar angiogjene. Mutacionet në SMAD4 (18q21.2) ndodhin në raste të rralla (1 – 3 %) dhe rezultojnë në HHT të shoqëruar me polipozë juvenile. Në një pjesë të vogël të familjeve HHT, varianti i gjenit patogjen ende nuk është identifikuar.

Metodat diagnostikuese:

Diagnoza është klinike dhe/ose molekulare. Diagnoza klinike bazohet në të paturit e të paktën tre nga katër kriteret Curaçao: epistaksisë rekurente, telangjiektazave lëkurore/mukozale, përfshirja viscerale dhe një anëtar i familjes së linjës së parë me HHT. Testimi gjenetik mund të përdoret për ekzaminim, për të konfirmuar diagnozën ose për të përjashtuar diagnozën nëse dihet se varianti patogjen është i pranishëm në familje.

Diagnoza diferenciale:

Diagnoza diferenciale përfshin sklerozën e kufizuar sistemike të lëkurës, angiodisplazitë e tretjes, AVM-të sporadike të izoluara në mushkëri, mëlçi dhe tru, sindroma të tjera të anomalive vaskulare që shkaktojnë AVM, telangiektazi trashëgimore beninje dhe shkaqe të tjera të ç’rregullimeve të përsëritura të epistaksisë ose faktorë të tjerë lokalë të koagulimit ).

Diagnoza antenatale:

Testimi gjenetik prenatal është i mundur në familjet ku një variant patogjen është identifikuar në familje, por nuk është i nevojshëm për menaxhimin e duhur të shtatzënisë dhe lindjes.

Këshillim gjenetik:

Transmetimi është autosomik dominant. Penetrimi varet nga mosha, ku shumica kanë simptoma para moshës 50 vjeç. Fenotipi është shumë i ndryshueshëm, madje edhe midis anëtarëve të së njëjtës familje.

Mjekimi:

Menaxhimi i sëmundjes përfshin parandalimin dhe trajtimin e epistaksisë dhe anemisë, shqyrtimin për AVM. Menaxhimi i AVM-ve pulmonare mbështetet në zbulimin e hershëm, mbylljen aty ku është e mundur dhe kujdesin e vazhdueshëm në rastet e AVM-ve pulmonare të vazhdueshme. Për përfshirje të rëndë të mëlçisë, rekomandohet një vlerësim multidisiplinar i pacientit në një qendër me ekspertizë në HHT. AVM-të cerebrale që nuk kanë gjakderdhje zakonisht nuk trajtohen, ndërsa AVM-të cerebrale që tashmë kanë rrjedhur gjak ose janë bërë simptomatike zakonisht kërkojnë trajtim. Telangiektazat gastrointestinale ndonjëherë mund të shkaktojnë anemi të konsiderueshme, veçanërisht në pacientët e moshuar dhe kanë nevojë për trajtim specifik. HHT për shkak të variantit patogjen SMAD4 kërkon shqyrtimin e polipozës dhe monitorimin e aortës.

Terapitë standarde:

Trajtimi i HHT drejtohet në simptomat specifike të pranishme në çdo individ, si dhe mbikëqyrjen për AVM të padiagnostikuar. Fondacioni Cure HHT publikon rekomandime në faqen e tij të internetit (https://curehht.org/) në lidhje me shqyrtimin dhe trajtimin për AVM të ndryshme.

Të gjithë pacientët me gjakrrjedhje nga hundët duhet të përdorin një lloj lubrifikimi të hundës për ta parandaluar atë, të tilla si vazelinë, spërkatës me kripë ose produkte të tjera. Trauma nazale si fryrje e forte ose goditje duhet të anashkalohen. Nëse masat konservatore janë të pamjaftueshme, atëherë duhet të merret parasysh acidi tranexamik oral ose ablacioni kirurgjik duke përdorur lazer, kauterim bipolar, koblacion ose skleroterapi. . Acidi tranexamik është një agjent antifibrinolitik që është treguar i dobishëm në dy prova klinike të rastësishme dhe duket se ndihmon rreth 50% të pacientëve. Ablacioni kirurgjik kryhet më së miri nga një specialist (rinolog) me përvojë në HHT dhe zakonisht është > 90% efektiv, por përfitimi zakonisht zhduket pas 3 – 12 muajsh. Për pacientët tek të cilët dështojnë masat e tilla, acidit tranexamik dhe ablacioni, duhet të merren parasysh agjentët sistematikë antiangiogjenë (shih më poshtë nën Terapitë hetimore). Terapitë më agresive kirurgjikale, duke përfshirë mbylljen e hundës dhe transplantet e lëkurës, janë të mundshme kur pacienti mbetet anemik i rëndë për shkak të humbjes së gjakut nga hunda.

AVM-të e vogla duhet të monitorohen për rritje çdo 5-10 vjet me skanim CT ose ekokardiografi me kontrast, në varësi të pacientit. AVM-të e trurit zakonisht trajtohen me heqje kirurgjikale, embolizim ose trajtim të zonës së prekur me rrezatim të fokusuar (thikë gama). Një trajtim i tillë zakonisht duhet të ofrohet në një qendër HHT ose në një qendër tjetër me ekspertizë për keqformimet cerebrovaskulare. Për shkak të rrezikut të komplikimeve, trajtimi i AVM-ve që prekin mëlçinë zakonisht kryhet vetëm nëse individi ka dështim simptomatik të mëlçisë ose dështim të zemrës. Trajtimi i linjës së parë për dështimin e zemrës përfshin diuretikët dhe korrigjimin e anemisë dhe fibrilacionit atrial nëse është i pranishëm. Për pacientët me gjakderdhje AVM të traktit gastrointestinal, veçanërisht nëse shoqërohet me anemi, endoskopia me kauter është zakonisht trajtimi i linjës së parë, megjithëse duhet përdorur me masë.

Terapitë kërkimore:

Bevacizumab intravenoz është një ilaç antiangiogjen që mund të jepet në mënyrë intermitente për të reduktuar epistaksinë dhe aneminë, dhe ndoshta gjakderdhjen gastrointestinale. Bazuar në disa prova të mëdha të pakontrolluara, ai ka ndihmuar afërsisht 70 – 80% të pacientëve dhe tolerohet mjaft mirë nga pacientët me HHT, megjithëse në një numër të vogël pacientësh mund të shfaqen efekte anësore serioze si mpiksja e gjakut.

Prognoza:

Jetëgjatësia reduktohet në pacientët e pa kontrolluar. Në pacientët e vlerësuar dhe trajtuar për AVM pulmonare në një qendër HHT, jetëgjatësia është e krahasueshme me popullatën e përgjithshme.