Доцни воведувањето на електронски рецепт, има недоследности во начинот на обезбедување и следење на ефикасноста на следење на лекувањето во странство, начинот на финансирање / купување на услугите од Јавните здравствени установи и ажурирање на референтните цени за здравствените услуги , како и во ажурирање на Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот, се дел од забелешките во извештајот на Државниот завод за ревизија (ДЗР) за работата на Фондот за здравствено осигурување (ФЗО) за 2024.
Директори на Фондот за здравство во периодот беа Магдалена Филиповска-Грашкоска од април 2022 до јули 2024, а од јули 2024 до 13 јули 2026 директор беше Сашо Клековски кој од таму дојде на функцијата министер за здравство.
Со извршената ревизија изразено е мислење со резерва за вистинито и објективно прикажување на финансиските извештаи и за усогласеноста на работењето со релевантната законска регулатива. И покрај преземените активности за спроведување на дадените препораки од претходните ревизии и понатаму постојат слабости и потребни се системски подобрувања.
„Во 2024 година се извршени вкупно 44 контроли во установите кои вршат болничка здравствена заштита (БЗЗ) што е за 16 % помалку од претходната година. При тоа, 13 контроли се извршени во приватни здравствени установи (ПЗУ), 35, а останатите во јавни здравствени установи (ЈЗУ), додека неправилности се утврдени во 45% од контролите. И покрај тоа што, поради начинот на финансирање, контролите кај ЈЗУ немаат значајно влијание врз висината на надоместокот што го исплатува Фондот, во континуитет најголем дел од контролите се насочени кон нив. Од друга страна, кај ПЗУ надоместокот е директно условен од фактурираниот вид и обем на услуги, поради што отсуството на редовна и сеопфатна контрола создава ризик од неправилно фактурирање и исплата. Висината на исплатениот надоместок за ПЗУ во БЗЗ во 2024 година изнесува 1.036.685 илјади денари“, стои во извештајот.
Ревизорите велат дека оако Фондот во континуитет испраќа дописи до странските болници со барање да достават фактури и/или извршат поврат во случај кога лекувањето чини помалку од авансот, а има испратено и дописи за потврдување на отворените ставки, овие преземени активности немале ефект врз намалување на салдата на отворени аванси. Имено, приближно половина од вкупниот износ на авансите се однесува на период од 2014 до 2023 година за кои не се добиени конечни фактури или не е извршен поврат на средствата.
„Истакнуваме дека ревизијата повеќе години наназад известува за овие состојби и можните ризици од отсуството на контрола и следење во процесот на лекување во странство, за чие надминување не се преземени ефикасни мерки од страна на Фондот, што довело до континуирано зголемување на побарувањата за дадени аванси.
Имено, во поведена судска постапка пред надлежни судови, Фондот се јавува како странка во спорови чие решавање зависи од идни настани, чиј исход не може со сигурност да се предвиди и кои може да има ефект врз финансиските извештаи. Според добиените информации, до денот на ревизијата, Фондот се јавува како тужена страна во 21 судска постапка во земјата, со вкупна вредност на тужбените барања од 286.603
илјади денари. Од нив, 67% се однесуваат на постапки покренати од ПЗУ за плаќање на услуги над договорениот годишен надоместок, додека остатокот се однесува на постапки покренати од осигуреници за трошоци за лекување во странство, постапки за неплатени делови од фактури за ортопедски помагала,
како и обврски по основ на набавки и други обврски. Во текот на 2024 година, по правосилни пресуди, Фондот има исплатено 94.209 илјади денари на два тужители.
Покрај наведеното, Фондот се јавува како тужена страна и во 12 судски постапки покренати од германска болница, со тужбено барање за наплата на нецелосно платени фактури за лекување на осигуреници, во вкупна вредност од 433.771 евра односно 25.484 илјади денари. Во претходниот период, врз основа на
извршено вештачење и добиено правно мислење од адвокатска канцеларија, биле доставени повеќе информации до Владата и била воспоставена комуникација со болницата. Заклучно со денот на ревизијата, не се преземени нови активности ниту се евидентирани значајни промени во статусот на постапките. Во досегашниот период 9 тужбени барања од болницата се усвоени од страна на германскиот суд, а за 4 од нив Фондот има поднесено жалба“, стои во извештајот.
Од друга страна Фондот се јавува како тужител во 8 судски постапки со вкупна вредност од 57.115 илјади денари, од кои 97% се однесуваат на побарувања. Во 2025 година, Фондот има покренато 6 судски постапки во вкупна вредност од 580 илјади денари, за надомест на штета за трошоци за лекување на повредени
осигуреници.
Заклучно со февруари 2026 година, неплатениот придонес од Фондот за пензиско и инвалидско осигурување изнесува 8.415.865 илјади денари (приближно 137 милиони евра), при што постојано се зголемува разликата помеѓу планираните средства и нивната реализација.
Исто така, поради недоволно обезбедени буџетски средства, неисплатените средства од Министерството за здравство по основ на придонес за не осигурените лица на крајот на 2024 година изнесува 2.136.300 илјади денари (приближно 35 милиони евра).
Ревизијата утврдила дека во функционирањето и развојот на информацискиот систем на Фондот и понатаму постојат предизвици поврзани со отсуство на стратешки документи, недоволно кадровски капацитети, делумна функционалност на одделни модули и ограничени можности за нивна понатамошна надградба.
Истовремено, доцни воспоставувањето на системот за електронски рецепт, а постојните системски контроли во процесот на издавање и фактурирање на рецептите не обезбедуваат доволно ниво на контрола.
Утврдени се слабости во контролите кои ги спроведува Фондот врз вршењето и фактурирањето на здравствените услуги од страна на здравствените установи.
Нецелосната поврзаност на информацискиот систем на Фондот со системот „Мој термин’ и нецелосната информатичка поддршка на процесот на следење, пресметување и исплата на надоместоците на избраните лекари, како и недоволната координација помеѓу организационите единици, отсуството на планирање на контролите врз основа на анализа на ризик и недоволниот број на лекари-контролори го ограничуваат обемот и ефикасноста на контролите и не обезбедуваат целосна потврда за реално извршените здравствени услуги.
Во областа на јавните набавки, утврдени се слабости во планирањето и спроведувањето на ИТ набавките. Кај 17 од 20 ревидирани постапки е доставена само една понуда, при што ревизијата укажува дека дел од условите и техничките барања не биле целосно сразмерни со предметот на набавката, што влијаело врз конкуренцијата. Дополнително, набавениот модул за прием и контрола на фактури за странско осигурување, иако е испорачан и формално прифатен, не е ставен во функција, бидејќи не одговара на потребите на работењето. Поради тоа, финансиската документација со странските фондови и понатаму се обработува рачно, што ја намалува ефикасноста на процесот и го зголемува ризикот од пропусти и неажурност.
„Како клучно ревизорско прашање се истакнува дека постојниот модел на финансирање на јавните здравствени установи не обезбедува целосна примена на принципот на плаќање според извршените здравствени услуги. Имено, Фондот, наместо да ги надоместува реално извршените здравствени услуги, има законска обврска да обезбеди средства за целосно функционирање на сите јавни здравствени установи, при што поголемиот дел од нив имаат реализирано значајно помал обем на услуги во однос на договорениот надоместок.
Дополнително, ревизијата ја нагласува неизвесноста во однос на исходот од започнатите судски постапки во кои Фондот се јавува како тужена страна, како и потребата од ажурирање на референтните цени за здравствените услуги, кои во најголем дел се утврдени пред повеќе од 10 години и не ги одразуваат реалните трошоци.
Понатаму, истакната е и потребата од понатамошно ажурирање на Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот, со цел таа да биде усогласена со потребите на здравствениот систем и осигурениците.
„Дадени се препораки насочени кон понатамошно унапредување на работењето на Фондот“, заклучува Заводот за ревизија.
Б. НЕСТОРОСКА
